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郭大夫讲消灭乙肝很难,控制较易

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消灭乙肝很难,控制较易

乙肝的治疗虽然尚未完全突破,但已取得重大进展。主要是多种有效抗病毒药物的先后问世,使得乙肝,尤其慢性乙肝的治疗,由被动的对症治疗跨入到主动的抗病毒治疗,通过有效的抑制病毒,阻止疾病进展,改善生活质量。因此,我国乙肝防治指南指出,慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。遵循中国指南为依据,并借鉴各国指南,以人为本,因病施治,合理医疗,并真诚、耐心与患者沟通,争取规范抗病毒治疗达到如期疗效。要点如下:

  适应证:主要是具有HBV复制、肝功能异常的慢性乙肝(包括HBeAg阳性慢性乙肝和HBeAg阴性慢性乙肝),具有HBV复制的乙肝肝硬化(包括代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化),以及某些特殊患者(如接受化疗的HBV感染者、肝移植患者等)。HBeAg阳性慢性乙肝,如为慢性HBV感染急性发病,也可先观察3-6个月,部分患者可能出现HBeAg自发性血清学转换而免于抗病毒治疗。携带者,不论是慢性HBV携带者(HBVDNA阳性),还是非活动性HBsAg携带者都不适合抗病毒治疗。年龄偏大(〉40岁)的慢性HBV携带者应争取做肝组织学检查,如发现有明显炎症或肝纤维化,也应及时作抗病毒治疗。

  选药原则:要综合考虑药物的疗效、安全性和患者病情、经济承受能力,慎重选药。我国已批准用于抗病毒治疗的药物包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等6种,都已列入医保药物目录。干扰素更适用于HBeAg阳性、且年青的患者,有条件的争取用聚乙二醇干扰素相对方便(一周1针),但价格明显高于普通干扰素。4种口服抗病毒药中,恩替卡韦具有强效、低耐药的优点,相对更适合于HBeAg阴性慢性乙肝的长期治疗,但价格也偏贵。其他3种抗病毒药各有优点,如替比夫定既强效,又在部分病例中HBeAg阴转率较髙,妊娠期使用相对较安全;阿德福韦的耐药率较低,更是上述药物耐药后的有效联合治疗必需药物。拉米夫定是首个口服抗病毒药,在我国应用已逾10年,证明非常安全有效(包括妊娠期),纵然有较高耐药率,但早期显效病例长期使用5年以上不耐药的也仍有相当比例,且价格相对低廉,故已经使用且早期治疗有效者,不拟轻易更换,也不推荐无原则联合治疗,以免增加不必要经济负担。

  疗程:干扰素的疗程一年左右,4种口服药都需长期治疗,疗程应在2年以上(我国指南建议:HBeAg阳性慢性乙肝至少2年;HBeAg阴性慢性乙肝至少2年半),过早停药复发率很高,即使按指南要求达标(如HBeAg阳性慢性乙肝同时实现了HBVDNA转阴、ALT复常和HBeAg血清学转换后巩固1年)后停药,仍有复发可能。但长期治疗并非意味一概终生治疗。正因为慢乙肝抗病毒治疗后复发常见,因此各国指南对疗程的表述不一。适当延長疗程是必要的。尤其是HBeAg阴性慢性乙肝,若HBsAg持续高浓度则更需长期治疗。我们的经验是:如患者年轻,原来病情不重,治疗应答良好的,可择期试停,如见HBVDNA回升及时复治。发现有一部分病人会稳定1-2年甚至更长,这至少减轻了负担。所以我们建议从实际出发。年轻人尽量争取有限疗程;中年人要長期治疗;年龄大的,尤其是肝硬化患者原则上终身治疗。

  重视监测和药物不良反应:抗病毒规范治疗要求从治疗前、治疗期间至停药后都必须进行相关项目的监测,以保证科学、合理用药,及时发现可能出现的药物副作用(如CK升高、乳酸酸中毒、肌病、肾功能改变等)需及时处理;按治疗路线图,对原发无应答(3个月时HBVDNA无变化)、疗效欠佳(6个月时仍能测到HBVDNA),以及耐药(HBVDNA下降后囬升)病例,均应早发现、早处理。

  我国从2005年正式颁布《慢性乙肝防治指南》以来全面推行乙肝规范治疗,实践证明,凡接受抗病毒规范治疗的乙肝患者,大多在有效抑制病毒复制后,肝功能自然复常,病情稳定好转,生活质量明显改善。目前的问题是,一方面抗病毒规范治疗还不够普及,有的医生还习惯用传统方法,或是所谓“阳转阴新疗法”,贻误了病人合理医疗;另一方面,又有的医生,则是将抗病毒药冒目用于不适合治疗的携带者,特别是非活动性乙肝表面抗原携带者,显然是过度医疗。

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