北京302医院讲肝衰竭最有效的治疗手段
来源:中国人民解放军总医院302医院 咨询: 人 咨询电话:17600464608
一)内科综合治疗
目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。
1. 一般支持治疗
(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担(Ⅲ)。
(2)加强病情监护(Ⅲ)。
(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量(Ⅲ)。
(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子(Ⅲ)。
(5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒(Ⅲ)。
(6)注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生(Ⅲ)。
2. 针对病因和发病机制的治疗
(1)针对病因治疗或特异性治疗:①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等(Ⅲ),但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。② 对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加 NAC静脉滴注(Ⅰ)。③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G[1](Ⅲ)。
(2)免疫调节治疗:目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用[13,14](Ⅲ)。为调节肝衰竭患者机体的免 疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂(Ⅲ)。
(3)促肝细胞生长治疗:为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物(Ⅲ),但疗效尚需进一步确认。
(4)其他治疗:可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗(Ⅱ-2)。
3. 防治并发症
(1)肝性脑病:① 去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)。② 限制蛋白质饮食(Ⅲ)。③ 应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收(Ⅲ)。④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ)。⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ)。⑥ 人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(2)脑水肿:① 有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用(Ⅰ);② 襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ);③ 人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(3)肝肾综合征:①大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入(Ⅲ);②限制液体入量,24h总入量不超过尿量加500~700ml(Ⅲ);③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ);④ 人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(4)感染:①肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。 ④一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗菌素或联合应用抗菌素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏实验结果调整用药(Ⅱ-2)。同时注意防治二重感染。
(5)出血:①对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅰ/Ⅲ);可用三腔管压 迫止血;或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗(Ⅲ)。②对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ),可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸 等抗纤溶药物(Ⅲ)。
(二)人工肝支持治疗
1. 治疗机制和方法
人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ -2)[15]。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasma exchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorption,PBA)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、白蛋白透析 (albumin dialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuous blood purification,CBP)等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用 PE联合CBP、HF或PDF;伴有高胆红素血症时,可选用PBA或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD或AD(Ⅲ)。应注意人工肝治疗操作的规范化。
生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能,而且还具备部分合成和代谢功能[16],是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。
2. 适应证[17](Ⅲ)
(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA在20%~40%之间和血小板>50×109/L为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。
(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。
3. 相对禁忌证(Ⅲ)
(1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者。
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
(3)循环功能衰竭者。
(4)心脑梗塞非稳定期者。
(5)妊娠晚期。
4. 并发症(Ⅲ)
人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。
(三)肝移植
肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段
目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。
1. 一般支持治疗
(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担(Ⅲ)。
(2)加强病情监护(Ⅲ)。
(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量(Ⅲ)。
(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子(Ⅲ)。
(5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒(Ⅲ)。
(6)注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生(Ⅲ)。
2. 针对病因和发病机制的治疗
(1)针对病因治疗或特异性治疗:①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等(Ⅲ),但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。② 对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加 NAC静脉滴注(Ⅰ)。③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G[1](Ⅲ)。
(2)免疫调节治疗:目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用[13,14](Ⅲ)。为调节肝衰竭患者机体的免 疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂(Ⅲ)。
(3)促肝细胞生长治疗:为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物(Ⅲ),但疗效尚需进一步确认。
(4)其他治疗:可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗(Ⅱ-2)。
3. 防治并发症
(1)肝性脑病:① 去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)。② 限制蛋白质饮食(Ⅲ)。③ 应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收(Ⅲ)。④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ)。⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ)。⑥ 人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(2)脑水肿:① 有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用(Ⅰ);② 襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ);③ 人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(3)肝肾综合征:①大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入(Ⅲ);②限制液体入量,24h总入量不超过尿量加500~700ml(Ⅲ);③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ);④ 人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(4)感染:①肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。 ④一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗菌素或联合应用抗菌素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏实验结果调整用药(Ⅱ-2)。同时注意防治二重感染。
(5)出血:①对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅰ/Ⅲ);可用三腔管压 迫止血;或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗(Ⅲ)。②对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ),可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸 等抗纤溶药物(Ⅲ)。
(二)人工肝支持治疗
1. 治疗机制和方法
人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ -2)[15]。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasma exchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorption,PBA)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、白蛋白透析 (albumin dialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuous blood purification,CBP)等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用 PE联合CBP、HF或PDF;伴有高胆红素血症时,可选用PBA或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD或AD(Ⅲ)。应注意人工肝治疗操作的规范化。
生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能,而且还具备部分合成和代谢功能[16],是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。
2. 适应证[17](Ⅲ)
(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA在20%~40%之间和血小板>50×109/L为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。
(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。
3. 相对禁忌证(Ⅲ)
(1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者。
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
(3)循环功能衰竭者。
(4)心脑梗塞非稳定期者。
(5)妊娠晚期。
4. 并发症(Ⅲ)
人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。
(三)肝移植
肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段