急性下肢动脉栓塞往往被一些血管外科医师认为是最容易处理的一种血管外科疾病。但由于其处理不当常会导致非常严重的后果----截肢甚至死亡，因此，有必要强调急性下肢动脉栓塞的正确处理方法。

    急性下肢动脉栓塞是引起腿部急性缺血的主要病因之一，其他病因还包括动脉内急性血栓形成、急性动脉创伤及急性动脉夹层等，统称为急性下肢缺血性疾病。此类血管急症常常与截肢和死亡等重大威胁密切相关。如果病人年龄偏大，在某种程度上急性下肢缺血性疾病被认为是一种可危及生命的急症。

    动脉栓塞的栓子以心源性栓子最为常见，约占80~90%。房颤和近期发生的（不足4周）伴有壁内血栓的心肌梗塞是栓子的两个主要来源。十年前，国内下肢动脉栓塞的常见病因是风湿性心脏瓣膜病，而欧美地区冠状动脉粥样硬化性心脏病是主要病因。目前，随着风湿性心脏瓣膜疾病发病率下降、抗凝剂的使用以及冠心病患者的增多，二者发病率在逐年接近。由于冠心病患者常伴有全身动脉粥样硬化的改变，因此给手术治疗、肢体存活及良好预后均造成更大困难。同时，动脉栓塞所占急性缺血病例的比例也在逐渐下降，有报道仅占15％[1] 。

    在治疗对策方面，早先多根据病因学选择处理方法，并形成了有效的策略，至今仍在临床广泛应用。这种治疗对策可概括为：对于急性动脉栓塞的病例，强调急诊行栓子切除术。大量病例显示，栓塞部位高，发病至治疗的间隔时间长，是影响肢体存活的主要因素。而对于急性血栓形成者则建议限期手术，通过溶栓、经皮腔内血管成形术、或血管重建来解决。治疗方法不同的原因在于栓塞经常阻塞相对健康的血管床，而血栓多发生在动脉粥样硬化的病变处。另外，血栓形成的治疗不仅要解决急性血栓，同时也要去掉血栓形成的病因。当然栓子也同样可停留在动脉粥样硬化的动脉内，并造成取栓术中更多的困难。

    近年来，随着术中血管造影机的使用，以及如前所述的急性下肢缺血病例的病因组成变化，根据缺血严重度进行治疗的方法开始应用并被编入到临床治疗指南中[2，3]，其优势在于对病因欠明确、或伴有复杂血管条件的动脉栓塞也可得到及时正确的治疗。

一、诊断与鉴别诊断

    典型的急性下肢动脉栓塞的诊断并不困难，其临床表现为“5P”征，即突发的疼痛（pain）、麻痹（parasthesia）、运动障碍（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。但当合并外周动脉狭窄性病变等血管床复杂情况时，正确诊断会遇到困难。

    有报道术前诊断为动脉栓塞的正确率为70％，而动脉血栓形成的正确诊断率为47％；另有10％ ～15％的病人术前无法明确诊断[1]。粥样硬化斑块破裂、血液停止流动和高凝状态是急性血栓形成的主要原因。严重的心衰、脱水和出血是较不常见的病因。因为动脉栓塞可起病隐匿，动脉血栓形成也可表现为急性发病，在治疗开始前获得正确的诊断并不容易。

    鉴别诊断可参看表1。同时可行动静脉多普勒血流图、核磁动脉显像（MRA）、CT动脉成像（CTA）及动脉造影等辅助检查来帮助鉴别。多普勒血流图可测量踝部血流压力；栓塞时MRA、CTA及血管造影可见动脉堵塞段齐头截断，且侧枝循环极不丰富。双功超声可提示动脉管腔内有低回声物充填，也可显示动脉壁有动脉硬化斑块存在，但对鉴别诊断的作用有限。

二、缺血严重程度的评估及处理对策

    缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素，也影响治疗的结果。必须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类，详见表2。持续性疼痛、感觉缺失、足趾肌肉无力都是判断病人肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。肌肉僵直、痛觉异常、被动运动疼痛都是严重缺血的晚期征象，预示组织坏死。

（一）、缺血严重程度的评估

1.有生机的腿

    有生机的缺血下肢没有肢体发绀，足趾可自由活动。踝压30mmHg的标准本质上说并不重要，但对确定是动脉压还是静脉压非常实用。足背动脉，胫后动脉或腓动脉的分支均能够经超声波检测出。如果听不到信号以鉴别这些动脉中的任一支，或当止血带膨胀时有迅速消失的微弱信号，踝压可记录为零。评估急性肢体缺血时，使用连续多普勒主要是测量踝部血流压力，多普勒信号的定性分析很少有用。。

2.危迫的腿

    危迫的腿与有生机的腿的区别在于感觉受损及测量不到踝部血流压力。危迫的肢体再通过正常运动功能的存在与否划分为临界危险和非常危险。其与不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检查结果的性质不同。在不可逆性坏死的腿中，静脉血流停滞且听不到。

（二）处理对策

    有生机的腿不需要立即手术，可以进一步观察。危迫的腿需要紧急手术或溶栓治疗。后者更费时且推荐用于临界危险状态。肢体处于非常危险时必须尽可能快地手术治疗，常常行栓子切除术或血管重建。不可逆坏死则暗示患肢不可挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。腓肠肌及足部肌肉运动功能丧失是急诊外科治疗的指证。

三、接诊后的处理

1.对于有生机的腿，目前公认可继续观察。但接诊后在急诊室应进行以下工作：

⑴留置静脉通路。

⑵开始输液。常首选林格氏液，也可选择右旋糖酐，对血液流变学有益。

⑶抽血作血红蛋白和红细胞压积，凝血酶原时间，部分凝血酶原激酶时间，全血细胞计数，肌酐，血尿素氮，纤维蛋白原和抗凝血酶检查。

⑷心电图及超声心动图检查。

⑸依照疼痛的强烈程度给与镇痛药。常需要阿片制剂（吗啡2.5-10mg IV）。

⑹考虑全身肝素化，特别当仅给予林格氏液时。如果将要手术且采用硬膜外麻醉，肝素治疗应延期到手术中或手术后。

    当病人已入病房或ICU后，必须反复评估病人的临床状况。时间间隔取决于缺血的严重程度和病史。评估项目包括肤色，感觉能力，运动能力，除此之外还要询问病人疼痛强烈程度的变化。观察阶段始终输注右旋糖酐。但要注意右旋糖酐有引发或加重心衰的危险。因此可将正常的500ml/12h剂量减至250ml/12h。或者延长输注时间到24小时。肝素有两种给药方式。标准方法包括起始5000u 剂量静脉注射，随后微滴泵输注肝素溶液（100u/ml）。开始的输入剂量应是每24小时每公斤体重500 u肝素。每4小时检查部分凝血酶原激酶时间（APTT）或激活凝血酶时间（ACT），并调整剂量。APTT应达到基础值的2-2.5倍,ACT应达到180-200s。另一种方法是皮下每日两次（每次间隔12h）低分子肝素注射，剂量应该根据病人体重来调整。在监护病人的同时改善心肺功能是重要的。如果可能的话，应消除使缺血恶化的低氧血症、贫血、心律失常和低血压。上述补液、抗凝和改善心肺功能的治疗常可以改善缺血肢体。

2.如果患肢处于非常危险状态，要立即做好手术准备。除了采取以上处理步骤外，要请麻醉师看病人。当没有青紫发绀，且运动功能是正常时，即肢体仅处于临界危险状态，应立即行血管影像学检查并接着行手术治疗。

四、关于栓子切除术

    1911年Lahey首先实行栓子摘除术治疗动脉栓塞，自1963年Fogarty球囊导管问世以来，手术操作大大简化，手术成功率有了极大地提高。现在，随着血管外科专业知识和技术的推广普及，越来越多的非专科医师也开展了该项手术。以下介绍一些操作细节和技巧。

    首先术者要了解主要解剖结构的体表投影，如腹主动脉分叉部（位于脐水平），膝下三分叉部（位于接近膝关节下10cm附近）等。

    栓塞部位在大腿高位或在髂动脉时可采用局麻。纵形切开皮肤，要在腹股沟韧带下暴露股总、股浅及股深动脉，分别套带和皮筋控制。如果股总动脉壁柔软，没有动脉粥样硬化表现，可行短的横向动脉切开，切口可达股总动脉壁的半周，并距股深动脉起始部几毫米，易于插入导管和检查腔内。在其他大多数病例中，更适合行纵向的动脉切开，这种切口容易延长且需要时可行内膜剥脱和作为转流术的吻合口。

    开始操作前应通过注入适量的盐水以检查球囊。注射器内的盐水量不要超过球囊所标示的剂量。可以在拇指和食指间将导管头端稍微弄弯曲一些，与旋转导管的动作相配合，使其更容易通过不同的动脉分叉部。导管插入到动脉内后，可通过所套的阻断带或拇指食指捏紧动脉及导管来止血。在典型病例中，导管可以比较容易地通过栓子和继发血栓，或只有轻微阻力。绝大部分导管头端可进入到三分叉以远的胫后动脉或腓动脉内。边打起球囊边缓慢地退出导管，且不使球囊对血管壁产生过大的压力，回撤导管时不应有拔出的感觉。为了避免破坏动脉切口，导管撤出的方向应与动脉平行。当行近心端取栓时，则应边撤导管边减少球囊内盐水量。重新插入导管前应检查动脉切口和导管，使两者保持干净。可重复取栓操作直至导管至少有一次未带出血栓栓子块，并有良好的来自远端血管床的回血出现。如果导管遇到较强大的阻力，有可能是进入血管分支，或碰到血管的狭窄处。此时要退出导管并重新插入，操作要更谨慎以免穿孔。如果阻力难以通过，应考虑行血管造影来了解血管床情况。切记在栓子切除术后从血管远端来的返流血可能来自靠近动脉切口的侧枝血管，从而掩盖了残留血块。返流情况良好并不能保证外周血管床内没有残留栓子。为了保证良好的手术效果并排除残留的栓子和继发血栓，建议有条件者每次手术都应常规行术中血管造影。最后关闭动脉切口。必要时可行静脉或人工合成材料补片以避免管腔狭窄。对合并动脉粥样硬化的下肢栓塞，可在透视下使用双腔取栓导管取栓，并进一步行腔内血管成形术[5]。

五、手术后治疗

1.抗凝及针对病因的治疗

    具有心律失常病史，或临床体征等证明有心源性栓子来源的栓塞病人应在术后给以抗凝治疗。肝素治疗后应予以华法林。抗凝并没有被证实对缺血肢体的预后有正面的作用，但能够减少新发栓塞的危险。在我们的一组栓塞病例中，复发的发病率是12.4%；在复发的病例中两次栓塞间隔不足一年者达63%[4]。目前，心房纤颤、心脏血栓以及风湿性瓣膜病变均能够予以治疗，在动脉栓塞术后应由心内、外科会诊，针对病因制定后续的治疗方案，以去除病源。

2.再灌注损伤

    因重度急性下肢动脉栓塞接受治疗的病人有发生再灌注损伤的危险。病情往往在缺血肌肉再灌注，且受损的肌肉细胞分解出的代谢产物扩散至全身时发生。这一病理过程包括肌红蛋白的漏出使尿液变为酱油色；代谢物质也可影响重要循环并引发心律失常和心衰；使肺内微血管渗透性增加及中性白细胞聚积，可形成非心源性肺水肿的表现。阻塞部位高（如骑跨栓塞）且大量肌肉受累时发生再灌注损伤的危险更高，缺血时间长时风险也更高。再灌注损伤也许是急性下肢动脉栓塞术后较高死亡率的主要原因。在一些一期截肢的病例中已有较低死亡率的报道，也有建议通过溶栓逐渐地恢复灌注来保存生命。

    对于再灌注综合症的最好治疗是通过迅速地恢复血流来预防。目前没有有效的临床药物，但在动物模型中已有许多药物取得成功，包括肝素、甘露醇和前列腺素。甘露醇因能够损伤肾脏功能需慎用。同时，必须纠正酸中毒和高钾血症，保证病人血容量充足并有好的尿排出量，以往的方法是监测中心静脉压，以不出现心衰为前提，多补液的同时使用速尿等利尿剂，以利代谢产物及肌红蛋白的排出，同时碱化尿液以避免肾功能衰竭。如果尿pH <7.0，血清肌红蛋白>10,000 mg/ml,静注100 ml 碳酸氢钠。可重复相同剂量直到pH值正常。

    近年来，持续血液滤过（CRRT）技术对防治再灌注损伤提供了新的手段[6], 围手术期使用连续性静─静脉血液透析滤过（CVVHDF），能在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物和毒物，保护肾功能。但治疗费用偏高，适应证的选择还需进一步积累经验。

3.筋膜室综合症

    恢复灌注后肌肉的急性炎症导致肿胀及筋膜室综合症的发生。腿部肌肉生存的有效空间是有限的，当室间隔中压力升高，毛细管灌注减少低于组织生存所需的水平时，即可发生神经损伤和肌肉坏死。筋膜室综合症的基本临床特征是疼痛，常剧烈且“不成比例”。触诊肌肉坚硬有触痛；间隔中的神经也受累，引发感觉和运动功能的失调。如果术前就有类似体征，则诊断更加困难。此外，病人此时因麻醉常未清醒或无判断力，但早期诊断对挽救肌肉组织非常重要。因此一些医院进行隔室内压力测量来进行诊断。何时筋膜切开没有精确的标准，目前筋膜室压力30 mmHg是公认的诊断标准。使用这一标准得出正确诊断的特异性是高的，但敏感性非常低。急性下肢动脉栓塞手术后要注意筋膜室综合症的征兆，频繁的体检是极为重要的。一旦怀疑存在筋膜室综合症，就应行筋膜切开术。有些教材建议当缺血严重且持续时间超过4-6小时，一旦手术结束就行筋膜切开术。

    总之，急性下肢动脉栓塞是可以造成严重临床后果—截肢甚至危及生命的疾病。诊断和处理方法看似简单，实则不易，因此正确掌握其诊断和治疗方法至关重要，绝对不容忽视