乙肝肝硬化患者需要什么药物治疗

   治疗药物的选择和推荐：目前抗HBV药物包括干扰素和核苷（酸）类似物两大类。其中，失代偿期肝硬化是干扰素的禁忌证。即便是代偿期肝硬化，因有导致肝功能失代偿的风险，干扰素的使用也应十分慎重。相比之下，核苷（酸）类似物因其抗病毒作用强、使用方便、安全性高而被各大指南推荐为乙型肝炎肝硬化的首选治疗。
   
       目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类药物有5种，国内已上市4种，分别为拉米夫定、替比夫定、阿德福韦和恩替卡韦，替诺福韦的Ⅲ期临床研究目前正在进行中。不同的核苷（酸）类药物疗效及安全性各不相同。肝硬化患者由于疾病已进展至终末期，治疗的选择需慎重，原则上应尽可能选择强效快速的直接抑制病毒复制的药物。

       2009年AASLD指南推荐，失代偿期肝硬化初始治疗时选择拉米夫定或替比夫定应联合阿德福韦或替诺福韦，以减少耐药风险；2009年EASL指南推荐，失代偿期肝硬化选择强效和低耐药的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦或替诺福韦；2008年APASL指南建议，明显肝脏失代偿的初治患者选用拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定。

       中国2010年版指南中建议，失代偿期肝硬化最好选用耐药性低的核苷（酸）类似物长期治疗；一旦发生耐药变异，及时加用能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。

       在2011年《核苷（酸）类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议》中，上述建议被更好地归纳为：代偿期肝硬化患者，原则上应尽可能选择兼具高抗病毒疗效和低耐药风险的治疗方案，推荐根据基线病毒载量制定个体化治疗方案，低病毒载量者（HBV DNA≤1×106拷贝/ml）可选择拉米夫定单药治疗或拉米夫定联合阿德福韦初始治疗；高病毒载量者( HBVDNA>1×10 7拷贝/ml)，推荐拉米夫定和阿德福韦初始联合治疗；失代偿期肝硬化患者，只要HBV DNA阳性，推荐即刻给予快速、强效、耐药发生率低的核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗，推荐拉米夫定和阿德福韦联合治疗，亦可选用恩替卡韦或替诺福韦治疗。
    
       目前各大指南对恩替卡韦和替诺福韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的安全性均有所保留。在2011年APASI。会议上，一项最新的恩替卡韦和阿德福韦治疗CHB失代偿期肝硬化患者的Ⅲ期临床试验（048研究）被报道。

       该研究中所有患者均为代偿期乙型肝炎肝硬化，经过96周的治疗后，恩替卡韦组（n=100）中37%的患者Child-Pugh评分改善≥2分，终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分较基线下降平均4.3分，显示了良好的疗效和安全性。

       在另一项替比夫定与拉米夫定治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的随机双盲试验中，116例患者分别接受了104周的治疗，治疗末HBV DNA<300拷贝/ml的患者在替比夫定组和拉米夫定组分别为49%和40%，而两组的生存率分别达87%和79%。